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晕针之照护经验         ★★★ 【字体:
一位门诊病员采血后晕针之照护经验
作者:沈绿娜    文章来源:中华网    点击数:2685    更新时间:2014-9-11    



                病例分析

部门:OPD

题目:一位门诊病员采血后晕针之照护经验

撰文:沈绿娜(高级护理)

审稿:沈溪兴(国家首届执业医师)

时间: 2014年9月10日

 

       一位门诊病员采血后晕针之照护经验

        
                       一、前言

 

 晕针是一种血管抑制性晕厥,可由于各种刺激因素的诱发,通过迷走神经反射,引起周围血管床广泛扩张,外周血管阻力降低,回心血量减少,进而心输出量降低,血压下降,导致暂时性脑血流量减少,从而引发晕厥。

 根据晕针患者不同症状表现,可分为轻微、中度和重度晕针。临床表现为头晕、面色苍白、恶心呕吐、大汗淋漓,重者出现意识丧失、血压下降、大小便失禁甚至休克,如不及时处理,将会出现严重后果。      

 笔者为住院服务中心护士,面对一位前来办理住院流程之患者,于抽血过程中突发典型晕针症状,如头晕、血压下降等危机表征,经及时救护转危为安;于是引发书写此案例动机。

 因为,身处医疗卫生第一线的医护人员,在日常临床医疗护理中,如于抽血前、中、后给予患者适当卫教及护理措施,以避免发生严重晕针症状是十分重要的;所以藉由本案例的照护经验,以供日后护理人员作有益的照护参考。

                     
                       二、案例简介

 洪姓患者,男性,26岁,出生于1986年11月28日,福建厦门人,初中学历,无兄弟姐妹,父母健在,未婚,无宗教信仰,可以用普通话沟通;身高:173cm·体重:55kg·过去病史:否认乙肝、结核病史等家族遗传病史,无既往药物过敏史。住院主要照顾者:母亲。

 个案于2013年6月18日因上腹部及肚脐周围出现间断性疼痛2个月,明显疲倦、食欲不振,曾在外院治疗、病情反复,每餐无进食的意愿,伴嗳气、稀便、体重下降,终于2013年8月23日因腹痛难忍至本院消化内科就诊。

  医师开立抽血检查,结果所见:

WBC:6.65* 10^9/L·RBC:4.88*10^12/L·PDW :9.3/fL·MPV:8.6/fL·肌酐:94.92umol/L·血红蛋白检查:155g/L·血小板计数:145*10^9/L。

 其它有关检查报告提示:

  腹部彩超检查:肝、胆、脾、胰、双肾未见明显占位性病变。上腹部+下腹部+盆腔CT扫描(平扫):横结肠局部肠壁环形增厚伴结肠不全肠梗阻,考虑横结肠癌。

  8月26日,患者回诊经门诊医师评估后,初步诊断为横结肠动态未定肿瘤,建议至普通外科做进一步的诊疗处理。

 个案中的患者于2013年8月27日至普通外科就诊,医师根据该患者相关病情以及检查结果,尽职为其解释病情,告知需入院拟手术治疗。经患者及家属同意后,医师排定8月28日住院。

  8月28日早上8:35·患者由母亲陪同至住院服务中心,办理住院并作常规检查。据陪同家属告诉护士得知,病人自从发病以来,精神紧张,每顿饭量从两碗减至一碗,且近段发病以来体重又减少3kg。患者也自述虽大小便正常,但每天的睡眠时间不足6个小时。而望诊可见患者意识清楚,步态平稳。

 查检病人:身高173cm·体重55kg·BMI:18.3·体温:36.8℃·脉率:89次/分·呼吸:18次/分·血压:102/78mmHg。

 曾询问患者是否会晕针,患者告诉护士从小就怕打针,再加身处陌生的医院环境和对医务人员感到害怕,因而在抽血时,患者手微微收缩发抖,表情紧张,随于抽血后,患者马上出现呼吸急促、冒冷汗、面色苍白等反应。护士及时通知医师并立即作相应常规检测:

 血压:93/62mmHg·脉率:84次/分·呼吸:16次/分。

 主诊医师与护士综合症情后,诊断为“晕针”,并把情况告知患者安慰其放松紧张情绪。10分钟过后,护士为其再次测量生命体征,血压:102/62mmHg·脉率:82次/分·呼吸:18次/分·观察患者神情有所缓解,血压较平稳;医师再为患者查体后,医嘱患者卧床静躺观察。患者经稍予休息不久便恢复了常态,后在家属的陪同下可以步行回去病房。

 8月30日,患者进行右半结肠癌扩大根治术,术后予以抗感染等对症处理。经过医务人员的精心疗治,病人血象恢复,状态良好,各种体检指标符合出院要求。2013年9月14日,在医师详细鉴定后,准予患者顺利出院回家自行疗养,按时门诊随访。

                    
                       三、文献查证


(一)引发晕针因素

1.心理因素。较常见于首次接受静脉采血(包括初次接受其它医疗针刺和注射操作),或曾经有过晕针史的患者;其原因主要是患者的痛觉生理所致。因针刺常给患者带来一定强度的痛觉刺激,引起患者痛感反应,尤其是个体差异者更容易出现如肌肉收缩、呼吸加快、出汗等反常状态。当然,还包括有的患者被针刺时,皮肤受到刺激伤害,从而使肌肉急促收缩,精神愈致高度紧张[1];或表浅静脉条件差的患者,被作静脉穿刺时如不能一次成功,致使患者产生恐惧疼痛的心理时,也同样会出现一系列反应,于是发生“晕针”症状。

2.生理因素。疼痛是身体表面或深部的感觉神经末梢受到刺激所引起的,它是身体对有害物刺激的威胁所发生的警告反应。当一个人极度疲劳或虚弱,身体的抵抗反应和控制反应降低,即使对于来自体表外很小的突发性物刺激,也有可能会产生与刺激强度不成比例的夸大反应。常见的贫血、体质虚弱者,在空腹或饥饿状态下,机体处于应急阶段,通过迷走神经反射,引起暂时血管扩张,外周血管阻力减小,血压下降,脑部供血不足等,此类患者尤其取坐式接受医疗针刺或注射(包括采血)时均可发生晕针机会[2]。

3.年龄差异。年龄不限,主要为成年人,尤其是体质虚弱的女青年最易发生。婴幼儿童因机体尚未发育健全,反而对上述而致的疼痛反应不敏感或相对不强烈;老年人因机体各种反应反射降低,痛觉迟钝,因之对疼痛敏感度也降低,故晕针发生率低于青壮年。

4.体位因素。发生晕针原因,可能与体位和血压有关;人体坐位时,血液蓄积于下肢,回心血量减少,收缩压下降,从而影响了脑部的供血,而病人接受医疗针刺或注射(包括采血)的体位往往取坐位,倘若如此导致晕针,也就符合医学的机理解释了。因此,建议成年人尤其是青年女患者在接受医疗针刺或注射(包括采血)时,条件允许下尽量以卧式体位接受医技人员的医疗操作较为妥当安全。

5.环境因素。正常人在陌生环境、排队等候,人员过多、拥挤等易受不利情态影响而产生心绪不宁和身体不适感。所以病患者处于通风不良、闷热、气压低、空气浑浊、声音嘈杂诸种不良环境中,更会产生焦虑、烦躁情绪,促使晕针的发生。


(二)晕针的临床表现

据文献叙述显示,晕针情况在临床上较为常见。晕针状况是由于迷走神经反射,引起血管床的扩张,外周血管阻力降低,回心血量减少,使心脏的输出量降低,血压下降,导致暂时性的、广泛性脑血流量减少而发生的晕厥[3]。临床表现为头晕目眩,面色苍白,胸闷心慌,恶心,甚至四肢厥冷,出冷汗,脉搏微弱或神志昏迷,血压下降,大便失禁等;此时若不及时救治,将直接影响患者的生命,甚至造成严重后果。


(三)晕针患者的照护

1.心理因素。解除患者的思想顾虑,避免不必要的紧张。如采血检查前对患者进行解释,消除患者对采血检查的恐惧心理,尤其是对初次接受采血检查及精神过度紧张[4]者要多加解释,让患者事先有心理准备。

2.生理因素。注意休息,避免疲劳。对于过度饥饿、疲劳者,要候待少许进食(医嘱禁食者除外)或稍经休息,才可进行医疗针刺或注射(包括采血)操作,或作其它医疗体检。

3.年龄因素。以女青年发生晕针较为多见,故应加强心理知识的学习,和患者进行有效沟通,了解每个患者的思想动态,根据年龄、性别和患者的性格特征,有针对性地进行交谈和心理疏导[5]。

4.体位因素。大量临床观察表明,取平卧位进行医疗针刺或注射(包括采血)操作时,晕针发生率较低,而取坐姿在接受医疗针刺或注射(包括采血)的操作中,晕针发生几率则大大增加。究其原因是坐位时下肢肌肉及静脉强力低,限制血流蓄积于下肢,回心血量少,心输出血量少,收缩压下降,因而影响了脑部供血,使晕针发生率大于平卧位。所以协助患者采取适当体位以利机体放松,尤其对容易发生晕针的患者,更应采取平卧位为宜。

 5.环境影响。环境必须整洁、空气新鲜,冬季要保持室温在25℃以上,医务场所尽力保持寂静、减少噪杂喧扰,营造适宜病人医疗的舒适氛围。另外,负责医疗针刺或注射(包括采血)的医技医护人员,应严格操作规程,并精益求精!例如采血时进针要有熟练的手法,使患者痛觉减至最低限度;因为医技医护人员能够准确掌握进针的角度、深度,做到自然完美的操作,可使患者滋生舒适放松的安心医疗感觉。


(四)晕针的预防与家属之健康宣导

 1.根据患者及家属的接受程度,多与家属沟通[6],讲解晕针的发生、发展、及预后相关知识;指导患者及家长积极配合,预防晕针的发生;保持良好心态,缓解患者紧张的情绪,消除顾虑。

 2. 医疗针刺或注射(包括采血)操作之前,应先了解患者情况,如处于饥饿、大出汗后或疲劳等状态时,应先进食(禁食者除外)、饮水、休息片刻后,再实行该项医疗目的操作。

3.在医疗针刺或注射(包括采血)操作过程中,要随时观察患者的神色、询问患者的感觉。对老年人或有心脏病的患者,应加强生命体征的检测;凡出现有头晕、心慌情况发生时,立即停止操作,让病人平卧休息[7],并严密观察,应特别防止发生心绞痛、心肌梗死、脑血管意外的突发变症。

4. 患者经针刺或注射(包括采血)的医疗任务操作完成后,不要立即站起来,宜用消毒干棉签按压受针点,这样既可以避免针眼出血、也减轻消毒剂对针刺周围皮肤的刺激[8],同时以缓解出针后的疼痛。常规要求患者针后保持休息一段时间,明确没有不适再行离开,目的也是杜绝患者此时不因突然改变体位而发生晕倒等晕厥危情。

                    四、问题确立及分析

 经由文献及个案临床资料收集表明,鉴于晕针案例是医务诊疗及护理工作中存在较为普遍常见症情的现实,尤其是晕针出现的某些表现又极易与过敏性休克的初期症状相类似,这无疑会影响医护人员对晕针的迅速判定、并延缓了作对应处置的时间。由于晕针与过敏性休克患者在护理领域均可意外出现,因此,本章节仅确立晕针与过敏性休克的症情鉴别作拟题,并简要分析如下:

 一、晕针常在病人精神紧张、体质虚弱、饥饿、劳累等情况下接受注射或针刺时出现,临床表现为头晕目眩、心慌气短、面色苍白、嘴唇发绀、出冷汗等症状。

 二、过敏性休克则经由某些物质和药物、异体蛋白等,可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张,引起休克。在临床虽表现有头晕、眼花、恶心、无力、出冷汗,但血压明显下降、脉搏细微而快速。并有胸闷、心悸、喉头塞感、呼吸困难等呼吸道阻塞危象。

 上述可见,晕针时(尤其作药物注射后晕针)出现的一些严重症状,如不仔细鉴别,可误诊为药物过敏性休克反应,甚至影响病员的救急康复结果。

 鉴别:晕针多在注射当时或数分钟内发生,药物过敏性休克则不但即时发生,也可在注射后数小时发生;两者的区别主要在于循环衰竭的发生和恢复速度,以及它对机体系统影响的程度不同。

 分析:尽管它们的共同点都有晕倒,大汗淋漓,四肢冰冷,严重时出现血压下降。然而前者体征表现是先重后轻,病人经过休息便会复原,个别严重的晕针者,通过吸氧、作人中穴强刺激也可促其清醒,血压自然恢复,预后安然无恙。而后者除了前述症状外,在过敏性休克早期时,可见意识清楚或仅表现迟钝,而稍后可以有水肿和皮疹发生;危症继续发展如晕厥持续时间过长,便随之可致休克;对于过敏性休克,若没有积极应急措施包括尽早采用抗过敏药物等作紧急救治,则后果严重。

总结:下面列表比较二者不同诱因,有利快速判定病症和处置:
    1、有无使用药物——未使用药物,先排除过敏性休克
    2、药物是否具有过敏性——药物有致敏性,首先考虑过敏性休克
    3、注射前患者有无紧张、恐惧、饥饿、疲劳,——易致晕针
    4、以前有无打过针,或用过同类药物——经常打针的人很少晕针,可暂不考虑
    5、有无晕针史或药物过敏史
    6、是否过敏体质
    7、半分到一二分钟内的病情变化——晕针恢复较快(也有严重者);过敏性休克则病情逐渐加重。

简单结论:以上总结分析说明,患者之紧张、恐惧、饥饿、疲劳等情绪焦虑状态,最易导致发生类似本文主题案例即晕针的首要因素。

                     五、改善对策

(一)焦虑的护理措施

焦虑[9]是指个体或群体面临模糊的、非特异性威胁时所经历的心神不安(恐惧、担心)的状态和自主神经系统的一类反应。

1、明确说明限制,确切告知个体该怎么做。以采血检查为例:先跟患者解释采血的目的及过程,让患者有心理准备,从而减少焦虑,全程安心配合,使得医护采血人员能够安全快捷地操作完成采血任务。

2、消除过多的刺激。如:给予患者提供安静、温暖、舒适的环境,协助患者采取舒适的卧位,避免情绪激动劳累,必要时可请患者家属握着患者的手,籍亲情的精神安慰给予鼓励支持。

3、当应激情况不可避免时,指导如何去控制焦虑。可以观察患者脸部表情之变化及四肢肌肉张力增加时所呈现的不适或紧张感,在不影响医疗操作的前提下,医护人员主动给予轻声细语的对话,分享患者感兴趣的事物和话题,由此分散患者的注意力[10],也能防止患者紧张情绪的加剧,通过这样地指导患者放松、保持较深且慢的呼吸,自然而然会消除或减轻“焦虑应激”情势了。必须强调,应告诉患者,如有感觉不适甚至进一步恶化“焦虑应激”症情时,应及时反映,供医护人员作鉴别处理。

                     六、结论及讨论

本案例患者自发病起症状典型,且患者对采血检查的反应较敏感,故引起患者焦虑而出现晕针所表现的护理问题。通过此案例,对于采血(包括其它医疗针刺或注射)中,晕针患者的护理,有了更深刻的认识。

1.避免出现晕针。评估患者情况,针对诸多晕针或其它晕厥因素,应提前做好护理准备。通过观察患者神态,主动关心询问患者的病史、晕针史,了解其疲倦、劳累、饥饿程度等基本情况,对不适宜立即采血与对不适宜立即做其它医疗针刺或注射的患者,应让其休息或进食(医嘱禁食者除外)后再进行采血检查,或再做其它医疗针刺、注射操作。


    2.制定合理的工作流程,及时分流病患,创造温馨舒适、良好的环境。医疗卫生单位平时即应广泛进行此类相关的健康知识宣教,提倡在诊疗中加强心理护理。接诊医护人员多与患者交谈,调整安抚他(她)们的惊恐情绪,让每一位来院就诊的群众,始终处于愉快、舒适的医疗状态。

3.采血检查(包括接受其它医疗针刺或注射)过程中,宜采取支持、鼓励的方法,向患者及家属多沟通解释,减少或消除患者的紧张情绪,亦使患者在了解疾病的同时也感受到医护人员的关心和温暖,从而稳定情绪[11],积极配合检查。

4.提高静脉穿刺(包括其它医疗针刺、注射)操作水平。通过优良的护理行为可减轻被抽血者包括接受其它医疗针刺、注射操作的病人的心理压力,会有效地降低晕针综合征的发生率。在穿刺时做到一次性成功,减少因反复针剌造成更深的恐惧心理,使患者尽量处于放松状态;高水平的静脉穿刺操作技术,或其它精致医疗针刺、注射操作技能,是最为降低晕针综合征发生率的有效措施之一。

5.拔针时,边操作边向患者讲解拔针后的正确按压时间、按压方法,穿刺点不宜揉搓、按压结束后不宜立即负重,以免造成皮下淤血。在有效的时间内,做好对每位患者的健康教育,这不但可以帮助患者增强对医疗知识的理解意识、解决曾经体验过的诊疗疑惑、掌握正确的应对方式,而且加强了医患沟通,真正实现医患之间零距离、服务无缝隙的理念。比如向被采血者说明医疗原理,告诉患者:完成采血拔针后,上举穿刺肢体,以利于静脉回流,减少皮下瘀血,减轻疼痛。总之,经由针刺或注射(包括采血)的医疗任务操作完成后,宜让患者在原地休息片刻,减少因心理因素、体位因素、机体因素和疼痛刺激等因素所导致晕针的发生机率;此外,院方提供休息的凳子或治疗床具有备无患;护理人员一旦发现病员异常,及时汇报医师以作鉴别处置。

6.晕针发生后,应迅速分析可能的原因,先给予一杯温糖水,提供热量,稳定病人情绪,有助于症状的缓解。所以只要我们在对患者进行采血检查(包括其它医疗针刺或注射)时,掌握操作规则,学会使用礼貌、安慰、同情、保护性语言,消除患者的精神紧张,并且严密观察患者的反应,有了这样一系列防范措施,晕针现象是可以避免的。

    结束语:本人身为医护人员,在几年来坚守医疗临床护理工作中,尽职尽责,且于临床实践中,亲历案例,略有所得,所以写出来跟大家一起作分析与探讨,便利总结案例、避免出现这种晕针情况。因个人医疗护理水平的局限,错误在所难免,敬请医疗同事指正提高。





                  七、参考文献

[1] 成昌盛;龚秀琴;黄美;王光瑜;门诊患者采血晕针反应的影响因素及预防对策[J];护理学报;2011年12期.

[2] 周国英;晕针的原因及处理[J];宁波大学学报(理工版);2013年1期4(1):104.

[3] 李淑兰;晕厥[J];现代医学;2013年02期.

[4] 胡佩城;宋燕华;心理卫生和精神疾病护理[M] ;北京:北京医科大学出版社;2013年:111-112.

[5] 刘士梅;健康教育干预在采血晕针体检者中的护理体会[J];基层医学论坛;2012年03期.

[6] 黄关宏;董淑德;新形势下如何构建和谐医患关系[J];江苏卫生事业管理;2010年06期.

[7] 崔静;如何避免抽血过程中发生的晕针晕血现象《中华现代护理学杂志》2013年5月8卷9期.

[8] 王洋;初始评价对疼痛的影响:元分析和实验研究[D];西南大学;2014年.

[9] 邝贺龄;内科疾病鉴别诊断学[M] ;北京:人民卫生出版社;2012年08期.

[10] 邓萍;心理干预与晕血晕针患者临床分析[J];中华全科医学;2011年04期.

[11] 王军;采血过程中容易出现的问题分析及对策[J];中国医药科学;2012年05期.




文章录入:沈溪兴    责任编辑:沈溪兴 
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